Historia clínica para nutricionistas: qué registrar y cómo organizarla
Una historia clínica para nutricionistas no consiste en acumular datos así porque si de cualquier manera y repartidos por varias carpetas dentro de tu escritorio. Lo que realmente tiene que aportar es claridad para entender de dónde parte el paciente, qué habéis acordado y cómo está evolucionando.
¿Qué es una historia clínica nutricional?
La historia clínica nutricional es el registro de la información relevante para valorar la situación nutricional de una persona, planificar la intervención y documentar su evolución. Integra antecedentes, hábitos alimentarios, mediciones, valoración profesional, objetivos, plan nutricional y seguimiento. Esta organización responde a las etapas del proceso de atención nutricional: evaluación, diagnóstico nutricional, intervención y revisión de resultados.
La anamnesis es la parte en la que se recoge la información inicial; la historia clínica guarda también las decisiones y los cambios posteriores. Para que tenga un buen orden, conviene separar la valoración inicial de los registros de seguimiento. Así podrás consultar el punto de partida sin mezclarlo con lo que ha ocurrido después.
Datos básicos y motivo de consulta.
En el primer contacto con el paciente hay que recabar los datos personales, la fecha de consulta, el profesional que va a atenderle, sin necesidad de solicitar datos sin una finalidad justificada.
Después, concreta el motivo de consulta. «Quiere comer mejor» puede abrir la conversación, pero deja demasiadas preguntas pendientes. ¿Qué le preocupa? ¿Desde cuándo? ¿Qué ha intentado? ¿Qué espera conseguir?
Por ejemplo, un buen ejemplo sería: “Acude para organizar su alimentación durante los turnos de trabajo. Refiere que improvisa las comidas y quiere encontrar opciones que pueda mantener”.
Eso ya te ofrece un punto de partida mucho más útil que «mejorar hábitos».
Antecedentes personales y familiares.
Para conocer la situación del paciente, no basta con saber qué come. En la historia clínica para nutricionistas también debes registrar las enfermedades diagnosticadas, la medicación y los suplementos que toma, y las alergias o intolerancias alimentarias conocidas. Incluye los antecedentes familiares que sean relevantes para su valoración.
Distingue entre lo que está confirmado y lo que el paciente te cuenta, es decir, deja claro si la información procede de un informe médico o es su propia valoración.
Por ejemplo, «la leche me provoca molestias» no significa que exista una intolerancia diagnosticada. Puedes dejarlo escrito en la historia clínica sin dar por hecho de dónde vienen, ya que no hay nada respaldado por un informe o un estudio.
Hábitos alimentarios y estilo de vida.
Alimentación: qué come y cómo se organiza.
Además de los alimentos que le gustan o no para poder adaptar los menús, es interesante tener un recorrido por lo que suele consumir durante un día concreto, incluyendo bebidas, cantidades aproximadas, preparaciones y horarios. Así, puedes tener una idea general de cómo se organiza y qué es lo que come.
Puedes complementarlo con preguntas sobre frecuencia de consumo, preferencias y qué diferencia existe entre días laborables y fines de semana, que siempre solemos dar “rienda suelta” y sucumbir a alimentos menos saludables.
Es interesante también saber quién compra, cocina, cuánto tiempo hay disponible y qué ocurre cuando cambia la rutina. Saber en qué contexto se mueve y se organiza su día a día, nutricionalmente hablando, te va a permitir tener un enfoque más individualizado de la atención del paciente.
Dentro de la historia clínica de Archivex, puedes utilizar los bloques de texto o los checklists para establecer las preguntas que necesitas realizar al paciente.
Ejercicio, descanso y otros hábitos.
Reserva un apartado para la actividad física, el tiempo sedentario, los horarios de trabajo y el descanso. Cuando resulte pertinente para la valoración, incorpora el consumo de alcohol y tabaco.
En lugar de conformarte con «hace ejercicio» o «duerme mal», pide que concrete qué actividad realiza, con qué frecuencia y cómo describe su descanso. Registra únicamente lo relevante para el caso.
Lo interesante es que de la primera consulta extraigas bastante información sobre la vida del paciente para poder encajarle un plan nutricional perfecto y adaptado a sus necesidades.
Evaluación antropométrica.
La evaluación antropométrica puede incluir peso, altura, IMC y perímetros, seleccionando las mediciones según las necesidades del paciente. En adultos, las recomendaciones de NICE contemplan peso, talla y, cuando corresponde, perímetro de cintura.
Utiliza el módulo de tablas de la historia clínica de Archivex para distinguir las diferentes mediciones.
Objetivos nutricionales.
Los objetivos nutricionales tienen que adaptarse a lo que tu paciente necesita, no limitarse a un simple “perder peso”. Organizar las comidas, mejorar los hábitos o aprender a manejar los cambios de horario también pueden ser prioridades.
Una vez los tengas establecidos, es importante que acuerdes con el paciente los objetivos concretos y, sobre todo, que sean realistas, teniendo en cuenta su situación y lo que quiere conseguir.
En la historia clínica, apunta qué habéis acordado, cuándo lo revisaréis y cómo valoraréis los avances.
Cómo registrar el plan nutricional.
El plan nutricional está destinado a recoger las pautas que va a seguir el paciente para avanzar hacia sus objetivos. Puede que dentro de tu forma de trabajar le facilites un menú quincenal, pero, además, le ofrezcas material complementario como recomendaciones para organizar las comidas, resolver las dificultades que te ha manifestado en consulta o cómo adaptar sus hábitos.
En la historia clínica debes reflejar las indicaciones que le facilites, así como adjuntar los archivos que hayas compartido con el paciente. Así, podrás tenerlo siempre a mano, identificado, y poder comprobar cuáles han sido los cambios o modificaciones y el motivo de estos. Por ejemplo: “Añadimos opciones de comidas para llevar porque ahora come en el trabajo”.
¿Cómo hacer seguimiento de la evolución?
El seguimiento es lo que te va a decir cómo le está yendo al paciente para así poder decir si seguís cómo hasta el momento o hay que hacer algún ajuste.
¿Qué ha cambiado desde la última consulta?
Conocer la opinión y valoración del paciente es necesario, ya que te da visibilidad sobre cómo se siente y cómo lo está llevando. ¿Ha podido aplicar las recomendaciones? ¿Te encuentras diferente? ¿Has cambiado algo en tu rutina que complique el plan?
La cuestión es que apuntes todo lo que te vaya comentando, para saber lo que tienes que ajustar, en caso de ser necesario.
¿Qué registrar en cada revisión?
Tener una plantilla de evolutivo de revisiones te va a permitir mantener siempre la misma estructura y así poder comparar mejor cada una de las consultas.
- Mediciones: peso y otras medidas que tenga sentido revisar en ese paciente, con su fecha y las circunstancias relevantes.
- Seguimiento de las pautas: qué recomendaciones ha podido aplicar y cuáles le están costando más.
- Síntomas: si han mejorado, continúan igual o han aparecido molestias nuevas.
- Objetivos: qué avances ha conseguido y qué necesita más tiempo o un enfoque diferente.
- Valoración y próximos pasos: qué observas como profesional, qué cambios acordáis y cuándo volveréis a revisarlos.
Una historia clínica nutricional bien organizada marca la diferencia.
Tener una historia clínica nutricional bien organizada hace mucho más fácil seguir la evolución de cada paciente y tener claro qué ha pasado en cada consulta. La clave no está en guardar más información, sino en tener bien recogidos los antecedentes, los hábitos, los objetivos y los cambios que se van produciendo con el tiempo.
Si además trabajas con una plantilla de evolutivo adaptada a tu forma de trabajar, revisar cada caso es mucho más sencillo: puedes ver de un vistazo qué está funcionando, qué habría que cambiar y cuál es el siguiente paso.
Con Archivex, toda esa información puede estar reunida en una misma historia clínica, bien ordenada y accesible, sin tener que ir saltando entre documentos, archivos y notas sueltas.