Historia clínica de fisioterapia: qué debe incluir y cómo organizarla
La historia clínica de fisioterapia no es un documento interminable donde ir apuntando datos del paciente y tener que buscar y buscar en el momento que necesites localizar algo. Tiene que servirte para entender qué ocurre, qué se ha valorado, qué tratamiento se está realizando y cómo evoluciona el paciente a lo largo de las sesiones.
Si estableces un orden, te va a permitir consultar rápidamente los antecedentes, localizar las zonas de dolor, revisar resultados de una escala, comparar la evolución entre sesiones o saber qué ejercicios le habías mandado la semana anterior.
Pero, ¿cómo organizarlo? Cada paciente tiene una dolencia, un problema diferente o, incluso dependiendo del profesional o la especialidad, se organizará la información de una forma u otra. Por lo tanto, no hay una única plantilla válida para todas las clínicas.
Por eso, además de decidir qué incluir en una historia clínica de fisioterapia, es importante pensar en cómo organizar esa información para que realmente sea útil durante la práctica clínica.
¿Qué debe incluir una historia clínica de fisioterapia?
La historia clínica reúne la información relevante sobre el proceso asistencial del paciente. En España, la Ley 41/2002 establece, entre otros aspectos, la necesidad de documentar información como la anamnesis, la exploración y la evolución del paciente, además de garantizar una documentación clínica ordenada y secuencial.
Teniendo en cuenta el desarrollo normal de una consulta de fisioterapia, podría organizarse en los siguientes bloques.
Datos y motivo de consulta.
Además de los datos del paciente que reúnes en su ficha persona es necesario registrar el motivo principal de consulta con suficiente claridad: qué problema presenta el paciente, desde cuándo, cómo comenzó, y qué espera conseguir con el tratamiento.
Anamnesis.
La anamnesis es el espacio en donde registrar el contexto del problema y detectar factores relevantes antes de realizar la valoración.
Dependiendo del caso, puedes incluir antecedentes médicos y quirúrgicos, lesiones previas, medicación, actividad física, profesión, hábitos, evolución de los síntomas, factores que agravan o alivian el problema o tratamientos realizados anteriormente.
También puede servirte si, por ejemplo, eres un fisioterapeuta deportivo para detallar las cargas de entrenamiento y competiciones, mientras que, si eres experto en suelo pélvico, la anamnesis tendrá una estructura y datos diferentes.
¿Cómo registrar la exploración física en fisioterapia?
Puedes recoger información como movilidad, fuerza, dolor, sensibilidad, postura, pruebas funcionales, balance articular o resultados de pruebas específicos.
Pero hay cosas, como todo en esta vida, que se entienden mucho mejor de forma visual.
Por ejemplo, describir durante varias líneas dónde presenta dolor un paciente puede ser mucho menos práctico que marcar directamente la zona sobre un [Body Chart](https://archivex.io/caracteristicas/body-chart).
Si además utilizas la escala EVA para medir la intensidad del dolor, podrás comparar la información posteriormente y ver cómo ha sido el cambio durante el tratamiento.
¿Cómo documentar cada sesión de fisioterapia?
El seguimiento es lo que va a marcar cómo va evolucionando el paciente, por lo que es una de las partes más importantes de la historia clínica. Los evolutivos permiten ir registrando cronológicamente lo que va pasando en cada sesión: ¿Cómo llega el paciente? ¿Qué se ha hecho? ¿Cómo ha respondido? ¿Qué cambia a partir de ahora?
Otra cosa importante es dejar registrado cualquier cambio importante en el tratamiento planteado, tanto para tenerlo en cuenta en próximas sesiones, como si en un futuro es otro el profesional que lo atiende.
Por ejemplo, si modificas un ejercicio, introduces una nueva técnica o cambias el objetivo de las próximas sesiones, dejar constancia facilitará el mantenimiento de la continuidad asistencial y así poder comprender posteriormente por qué se tomó esa decisión.
Si tienes un paciente con dolor de hombro y en la primera sesión registra dolor 7/10 y limitación de movilidad. Tras varias sesiones, la intensidad disminuye, mejora el rango articular y comienzas a introducirle trabajo de fuerza.
Ver esta información ordenada cronológicamente te va a permitir interpretar la evolución mucho mejor que tener varias notas repartidas por diferentes documentos.
¿Qué otros documentos pueden formar parte de la historia clínica?
No toda la información que incluyas en la historia clínica tiene que ser en formato texto, sino que para tener un evolutivo completo puedes necesitar adjuntar archivos, tener una galería de imágenes, cuestionarios, tablas para registrar la evolución del peso soportado por el paciente, los consentimientos informados, etc.
Por eso, una historia clínica digital de fisioterapia tiene que permitirte agrupar distintos tipos de información dentro del mismo paciente.
Tener una parte en el software de gestión clínica, otra en una carpeta del ordenador y varias fotografías guardadas en otro dispositivo hace mucho más difícil reconstruir el proceso cuando necesites consultarlo.
Una historia clínica de fisioterapia no tiene por qué ser igual para todos.
Como bien hemos puntualizado antes, no todas las consultas trabajan igual, por lo que no todas necesitan la misma estructura de historia clínica. Un fisioterapeuta especializado en traumatología puede necesitar registrar balances articulares, escalas de dolor y mapas corporales. Otro dedicado a neurología puede utilizar cuestionarios funcionales y tablas de seguimiento. Un profesional de fisioterapia deportiva puede prestar más atención a pruebas de fuerza, carga, movilidad o evolución del retorno al deporte.
Por eso, la mejor opción es poder trabajar con una historia clínica modular como la de Archivex.
Con esta opción, en lugar de tener que completar una estructura cerrada, puedes construir cada historia combinando distintos tipos de bloques, según lo que necesites.
Así podrás utilizar texto para la anamnesis, mapas corporales para registrar síntomas, cuestionarios para realizar valoraciones, tablas para seguir determinadas variables o imágenes para documentar visualmente una evolución.
Cómo organizar una historia clínica de fisioterapia en Archivex.
Nada mejor para entender la diferencia entre ir apuntando información en un documento sin fin o tener una historia clínica modular que con un ejemplo.
En Archivex, la historia puede configurarse mediante distintos bloques para adaptar el evolutivo a la forma que tengas de trabajar.
Un posible ejemplo de fisioterapia podría ser:
- Anamnesis (bloque de texto): Antecedentes, motivo de consulta, evolución de los síntomas y otra información relevante.
- Exploración (Body Chart): Localización visual del dolor o de otras alteraciones sobre un mapa corporal, con posibilidad de registrar información como la escala EVA.
- Escalas (Cuestionarios): Registro de cuestionarios y escalas utilizadas durante la valoración o el seguimiento.
- Tratamiento (Tabla): Organización de ejercicios, técnicas, parámetros, resultados u otras variables que interese consultar de forma estructurada.
- Documentación (Imágenes y archivos): Fotografías clínicas, informes, pruebas complementarias u otros documentos relacionados con el paciente.
- Observaciones (notas de voz): Información que el profesional puede registrar mediante voz y transcribir posteriormente mediante inteligencia artificial.
Lo importante de poder utilizar una historia clínica modular es que no tienes que utilizar los mismos bloques para cada paciente, sino que puedes adaptarlo a sus dolencias y situaciones.
Además, puedes crear diferentes plantillas de evolutivo y utilizarlas según el tipo de tratamiento, especialidad o valoración que vayas a realizar.
Una historia clínica que se adapte a tu forma de trabajar.
Una buena historia clínica de fisioterapia debe ayudarte a entender rápido qué le ocurre al paciente, qué has hecho y cómo está evolucionando.
Si trabajas con una estructura flexible y bien organizada, va a ser mucho más sencillo registrar cada sesión. En Archivex, la historia clínica modular permite adaptar cada plantilla a la forma de trabajar de tu clínica y mantener toda la información reunida en un mismo lugar.
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